Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan de Stichting Vrienden van het Toon Hermans Huis Amersfoort om van zijn/haar hieronder genoemde (Post)banknummer een bedrag af te schrijven voor een donateursbijdrage ter grootte van:

Aanvinken wat van toepassing is

Euro 10,-

Euro 15,-

Euro 25,-

Euro 50,-

Euro 100,-

Ander bedrag nl.

Per

jaar

kwartaal

maand

eenmalig

Ingangsdatum
Gegevens invullen
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Rekeningnummer:
E-mail:
Datum:

Ik ontvang graag per e-mail de Nieuwsbrief van het Toon Hermans Huis Amersfoort